Административные регламенты и стандарты предоставления государственных и муниципальных услуг

от_______________________________________________
_________________________________________________*

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо собственники

жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если ни один

из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения:
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения:

Прошу разрешить
(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -
нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании
(права собственности, договора найма,
,
договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ____________20___г. по "___" ____________20___г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по _____ часов в __________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "___" _______ ______г. № ____:

№
п/п Фамилия, имя, отчество Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) Подпись * Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1 2 3 4 5



________________
* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:
1)
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или)
_________________________________________________________________________________
перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия) на___________ листах;
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения
на листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на_______ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на листах (при необходимости);

6) иные документы:
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление *:
"___" ______________ 20___г. _________________ ______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" ______________ 20___г. _________________ ______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" ______________ 20___г. _________________ ______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" ______________ 20___г. _________________ ______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
________________
* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме " _____" ________________ 20____ г.
Входящий номер регистрации заявления

Выдана расписка в получении документов " _____" ________________ 20___ г. № ________

Расписку получил " ____" _______________ 20___ г. __________________________________
(подпись заявителя)

(должность
______________________________________________ ____________________
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)