Административные регламенты и стандарты предоставления государственных и муниципальных услуг

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить сведения об организациях, выдающих технических условий на подключение объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения______________________________________________________________________

(указать объект капитального строительства

_________________________________________________________________________________

(реконструкции, капитального ремонта)

_________________________________________________________________________________

Планируемые  сроки   строительства   (реконструкции)   и   ввода   в эксплуатацию   строящегося   (реконструируемого)   объекта  (при  наличии соответствующей информации)_____________________________________________________________________

Общая информация об объемах потребляемых ресурсов:

Приложение: документы, подтверждающие полномочия лица, подписавшего заявление;

Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю

Подпись лица, подавшего заявление:

"___" _____________ 20__ г.     ____________________       ______________________________

                        (дата)                                              (подпись)                             (расшифровка подписи заявителя)

Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя удостоверяю.

Документы представлены на приеме       "____" ___________________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления _______________________________

Подпись лица, принявшего заявление:

 ____________________                          __________________________________________

                 (подпись)                                                              (должность, расшифровка подписи)

Я _____________________________________________________________________________ даю согласие администрации Баклашинского сельского поселения осуществлять обработку моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место рождения, адрес), для чего разрешаю совершать в отношении моих персональных данных сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Срок действия согласия - на время, необходимое для предоставления муниципальной услуги.

_________________________

                                                                                                                                               (подпись)