Интернет - приёмная
Административные регламенты и стандарты предоставления государственных и муниципальных услуг
Дополнительный документ
Заявление
от 13.10.2015
к административному регламенту (стандарту гос. и мун. услуг)
Административный регламент «Предоставление технических условий на подключение объектов капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения»
от 13.10.2015
|
Главе администрации Баклашинского сельского поселения ______________________________________________ (Ф.И.О.)
от _____________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, индивидуального предпринимателя, руководителя юридического лица (органа государственной власти, органа местного самоуправления) с указанием должности, представителя (полностью), наименование юридического лица (органа государственной власти, органа местного самоуправления)
________________________________________________
(почтовый адрес)
________________________________________________
(телефон, электронный адрес)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении технических условий на подключение объекта
капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения
Прошу выдать технические условия и информацию о плате за подключение объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения (водопровода, канализации, газоснабжения, теплоснабжения, телефонизации и т.п.)
Наименование объекта капитального строительства ____________________________________
________________________________________________________________________________
Информация о границах земельного участка, на котором планируется осуществить строительство объекта капитального строительства или на котором расположен реконструируемый объект капитального строительства, его адрес, информация о разрешенном использовании земельного участка_______________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Планируемые сроки строительства (реконструкции) и ввода в эксплуатацию строящегося (реконструируемого) объекта (при наличии соответствующей информации)_____________________________________________________________________
Общая информация об объемах потребляемых ресурсов:
энергообеспечение
|
|
Ккал/час; кВт/ч
|
водоснабжение
|
|
куб. м/сут.
|
водоотведение
|
|
куб. м/сут.
|
электроснабжение
|
|
кВт/ч
|
газоснабжение
|
|
куб. м/сут.
|
телефонизация
|
|
|
другое
|
|
|
Приложение:
1) документы, подтверждающие полномочия лица, подписавшего заявление;
2) нотариально заверенные копии учредительных документов – для юридических лиц.
К заявлению могут быть приложены:
1) Правоустанавливающие, правоудостоверяющие документы на здание (помещение) (копия).
2) Правоустанавливающие, правоудостоверяющие документы на земельный участок (копия).
3) Кадастровый паспорт земельного участка.
Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю
Подпись лица, подавшего заявление:
"___" _____________ 20__ г. ____________________ ______________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи заявителя)
Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя удостоверяю.
Документы представлены на приеме "____" ___________________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления _______________________________
Подпись лица, принявшего заявление:
____________________ __________________________________________
(подпись) (должность, расшифровка подписи)
Я _____________________________________________________________________________ даю согласие администрации Баклашинского сельского поселения осуществлять обработку моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место рождения, адрес), для чего разрешаю совершать в отношении моих персональных данных сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Срок действия согласия - на время, необходимое для предоставления муниципальной услуги.
_________________________
(подпись)
↓ скачать ↓ Заявление
↓ скачать ↓ Административный регламент «Предоставление технических условий на подключение объектов капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения»
← Вернуться к административному регламенту (стандарту гос. и мун. услуг) Административный регламент «Предоставление технических условий на подключение объектов капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения» ←
← Все административные регламенты и стандарты предоставления госудрственных и муниципальных услуг ←