Административные регламенты и стандарты предоставления государственных и муниципальных услуг

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать разрешение на строительство (реконструкцию)___________________________

                                                                   (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________________

                                                                    (название объекта)

на земельном участке, местоположение которого: _____________________________________ _________________________________________________________________________________

На земельном участке ________________________ объекты капитального строительства.

                                      (имеются/не имеются)

Градостроительный план земельного участка № _______________________________________

Приложения _______ документов:

1__________________________

2.__________________________

3.__________________________

4.__________________________

5.__________________________

Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю

Подпись лица, подавшего заявление:

"___" _____________ 20__ г.     ____________________       ______________________________

                        (дата)                                              (подпись)                             (расшифровка подписи заявителя)

Личность заявителя установлена, подлинность подписи заявителя удостоверяю.

Документы представлены на приеме       "____" ___________________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления _______________________________

Подпись лица, принявшего заявление:

 ____________________                          __________________________________________

                 (подпись)                                                              (должность, расшифровка подписи)

Я _____________________________________________________________________________ даю согласие администрации Баклашинского сельского поселения осуществлять обработку моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место рождения, адрес), для чего разрешаю совершать в отношении моих персональных данных сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Срок действия согласия - на время, необходимое для предоставления муниципальной услуги.

_________________________

                                                                                                                                                     (подпись)